PAPELETA DE CONCILIACIÓN
AL [SERVICIO DE MEDIACIÓN]
D./Dña. [tu nombre], con DNI/NIE [DNI] y domicilio en [domicilio], ante este servicio comparece y, como mejor proceda, DICE:
Que formula papeleta de conciliación frente a la empresa [empresa], con CIF [CIF] y domicilio en [domicilio de la empresa], en materia de [motivo], en base a los siguientes
HECHOS
PRIMERO. Vengo prestando servicios para la empresa desde el [fecha], con la categoría profesional de [categoría] y un salario bruto mensual, con prorrata de pagas extraordinarias, de [importe].
SEGUNDO. Con fecha [fecha]: [hechos].
TERCERO. No ostento ni he ostentado en el último año la condición de representante legal o sindical de los trabajadores.
Por lo expuesto, SOLICITO que se cite a las partes al acto de conciliación, en el que pediré: [lo que pides].
En [lugar], a [fecha].
Firma: